Mistrzostwa Politechniki Wrocławskiej w piłce siatkowej
rok akademicki 2017/2018

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO ROZGRYWEK

Nazwa drużyny:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,  Wydział: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l.p.	Nazwisko i imię	Nr legitymacji 
studenckiej / pracowniczej	Podpis*
(Uczestnik podpisuje się w dniu zawodów, po zapoznaniu się z oświadczeniem)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				

Dane kontaktowe Kapitana (proszę wpisać nazwisko i imię):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail: 		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Podpis stanowi jednocześnie oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem danych rozgrywek, wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, braku przeciwskazań zdrowotnych do udziału w imprezie.

Oświadczenie:
1.	Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rozgrywek. 	
2.	Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych osobowych, w tym na zamieszczanie  ich w przekazach telewizyjnych, radiowych, internetowych i w formie drukowanej (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie danych Osobowych Dz.U.Nr. 133 poz.883).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.

Wrocław,  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .