FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZESPOŁOWEGO
Proszę dostarczyć formularz w formie i sposobie określonym w regulaminie danej dyscypliny sportowej.
W przypadku wymogu przesłania formularza na adres mailowy (podany w regulaminie), zalecamy przesłanie wypełnionego dokumentu w formacie źródłowym (MS Word) ale dopuszcza się też skan. Dokument zostanie przedstawiony do podpisu przed zawodami. 
Czasami (w zależności od dyscypliny) wymaga się osobistego dostarczenia formularza w dniu zawodów.

Mistrzostwa Politechniki Wrocławskiej - rok akademicki 2023/2024
Proszę o wybór rozgrywek („X” we właściwym polu) oraz podanie terminu zawodów:
	FUTSAL 
(drużyna: max 14 osób)		PIŁKA SIATKOWA TRÓJKAMI 
(drużyna: 3 zawodników + 2 rezerwowych)	
	UNIHOKEJ
(drużyna: 5 zawodników + max. 4 rezerwowych)		PIŁKA RĘCZNA 
(drużyna: 7 zawodników + 3 rezerwowych)	
	KOSZYKÓWKA 3x3
(drużyna: 3 zawodników + max. 1 rezerwowy)			

Nazwa drużyny:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	Termin zawodów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l.p.	Nazwisko i imię	Wydział (1,2)	Nr albumu/legitymacji	Data i podpis (4) 
(podpis w dniu zawodów)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
(1)	W przypadku uczniów ALO PWr, w miejscu wydziału należy wpisać „ALO PWr”
(2)	W przypadku pracowników PWr  proszę podać „PWr.” oraz skrót nazwy wydziału lub jednostki administracyjnej np. „PWr-W1”

Dane kontaktowe Kapitana (informacje organizacyjne będą przesyłane na adres poczty elektronicznej kapitana drużyny)

Nazwisko, imię:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   		Mail (3): 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
(3) komunikacja elektroniczna będzie prowadzona tylko z wykorzystaniem adresów służbowych PWr (nr_albumu@student.pwr.edu.pl, imię.nazwisko@pwr.edu.pl, imię.nazwiski.rok@zsa.pwr.edu.pl) 
 (4) OŚWIADCZENIE:__________________________________________________________________________________________
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się oraz akceptuję Regulamin rozgrywek.
2.	Oświadczam, że zgodnie ze szczegółowymi informacjami na stronie: http://swfis.pwr.edu.pl/studia/zgody-rodo.
2.1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (KLAUZULA ZGODY).
2.2.	Zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych (KLAUZULA INFORMACYJNA).
2.3.	Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku (ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.