FORMULARZ ZGŁOSZENIA DRUŻYNY DO ROZGRYWEK
Należy przesłać wypełniony formularz na adres email podany w regulaminie dla wybranej dyscypliny
Tydzień Sportu Politechniki Wrocławskiej 2023
13-18 listopada 2023 r.

Proszę o wybór rozgrywek („X” we właściwym polu):
	KOSZYKÓWKA „3 x 3” (13.11.2023, godz. 17.00-22.00)		UNIHOKEJ (16.11.2023 godz. 20.00-22.00)	
	FUTSAL (15.11.2023, godz. 8.00-15.00)		PIŁKA SIATKOWA 4 osobowa (18.11.2023. godz. 10:00-16.00)	

Nazwa drużyny:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
l.p.	Nazwisko i imię	
Wydział (1,2)	Nr albumu 
(tylko dla studentów)	Data i podpis (3)
(podpis w dniu zawodów)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
(1)	W przypadku uczniów ALO PWr, w miejscu wydziału należy wpisać „ALO PWr”
(2)	W przypadku pracowników PWr  proszę podać „PWr.” oraz skrót nazwy wydziału lub jednostki administracyjnej np. „PWr-W1”
Dane kontaktowe Kapitana (informacje organizacyjne będą przesyłane na adres poczty elektronicznej kapitana drużyny)

Nazwisko, imię:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail (4): 		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(4) komunikacja elektroniczna będzie prowadzona tylko z wykorzystaniem adresów służbowych PWr (nr_albumu@student.pwr.edu.pl, imię.nazwisko@pwr.edu.pl, imię.nazwiski.rok@zsa.pwr.edu.pl) 
 (3) OŚWIADCZENIE:__________________________________________________________________________________________
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się oraz akceptuję Regulamin rozgrywek.
2.	Oświadczam, że zgodnie ze szczegółowymi informacjami na stronie: http://swfis.pwr.edu.pl/studia/zgody-rodo
2.1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (KLAUZULA ZGODY).
2.2.	Zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych (KLAUZULA INFORMACYJNA).
2.3.	Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku (ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.