FORMULARZ ZGŁOSZENIA DRUŻYNY DO ROZGRYWEK
Należy przesłać podpisany i zeskanowany formularz
Mistrzostwa Politechniki Wrocławskiej
rok akademicki 2021/2022

Proszę o wybór rozgrywek („X” we właściwym polu):
	FUTSAL (08.05; 15.05; 22.05.2022, godz. 16:00-22:00)
(drużyna: bramkarz, 4 zawodników + max 5 rezerwowych)		PIŁKA SIATKOWA „TRÓJKI” (07.05; 28.05.2022. godz. 10:00-16:00)
(drużyna: 3 zawodników + 1 rezerwowy)	
	KOSZYKÓWKA „3 x 3” (07.05; 21.05; 28.05.2022, godz. 10:00-16:00)
 (drużyna: 3 zawodników + max 1 rezerwowy)		UNIHOKEJ (13.05; 27.05; 03.06.2022)
(drużyna: bramkarz, 4 zawodników + max 5 rezerw.)	
	FitTest (04.06; 10:00-16:00)
 (drużyna: 2 zawodników)			

Nazwa drużyny:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
l.p.	Nazwisko i imię	
Wydział (1,2)	Nr albumu 
(tylko dla studentów)	Data i podpis (3)
(możliwy podpis w dniu zawodów, preferujemy podpisanie i wysłanie skanu zgłoszenia)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
(1)	W przypadku uczniów ALO PWr, w miejscu wydziału należy wpisać „ALO PWr”
(2)	W przypadku pracowników PWr  proszę podać „PWr.” oraz skrót nazwy wydziału lub jednostki administracyjnej np. „PWr-W1”

W przypadku sztafety w pływaniu MIX (2 kobiety i 2 mężczyźni) proszę podać NAZWĘ sztafety (np. wydział W1,  klasa ALO, Masters PWr, sekcja PWR).
NAZWA SZTAFETY W PŁYWANIU: ………………………………………………………………

Dane kontaktowe Kapitana (informacje organizacyjne będą przesyłane na adres poczty elektronicznej kapitana drużyny)

Nazwisko, imię:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail (4): 		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(4) komunikacja elektroniczna będzie prowadzona tylko z wykorzystaniem adresów służbowych PWr (nr_albumu@student.pwr.edu.pl, imię.nazwisko@pwr.edu.pl, imię.nazwiski.rok@zsa.pwr.edu.pl) 
 (3) OŚWIADCZENIE:__________________________________________________________________________________________
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się oraz akceptuję Regulamin rozgrywek.
2.	Oświadczam, że zgodnie ze szczegółowymi informacjami na stronie: http://swfis.pwr.edu.pl/studia/zgody-rodo.
2.1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (KLAUZULA ZGODY).
2.2.	Zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych (KLAUZULA INFORMACYJNA).
2.3.	Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku (ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.