Mistrzostwa Politechniki Wrocławskiej w brydżu sportowym
rok akademicki 2017/2018
11 stycznia 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nazwa drużyny:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
l.p.	Nazwisko i imię	Nr legitymacji 
studenckiej / pracowniczej / uczniowskiej	
Wydział / Jednostka organizacyjna	Podpis*
(Uczestnik podpisuje się w dniu zawodów, po zapoznaniu się z oświadczeniem)	
1.					
2.					

Dane kontaktowe Kapitana (proszę wpisać nazwisko i imię):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail: 		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Podpis stanowi jednocześnie oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem danych rozgrywek, wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, braku przeciwskazań zdrowotnych do udziału w imprezie.

Oświadczenie:
1.	Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rozgrywek. 	
2.	Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych osobowych, w tym na zamieszczanie  ich w przekazach telewizyjnych, radiowych, internetowych i w formie drukowanej (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie danych Osobowych Dz.U.Nr. 133 poz.883).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.

Wrocław,  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .