FORMULARZ ZGŁOSZENIA INDYWIDUALNEGO
Proszę dostarczyć formularz w formie i sposobie określonym w regulaminie danej dyscypliny sportowej.
W przypadku wymogu przesłania formularza na adres mailowy (podany w regulaminie), zalecamy przesłanie wypełnionego dokumentu w formacie źródłowym (MS Word) ale dopuszcza się też skan. Dokument zostanie przedstawiony do podpisu przed zawodami. 
Czasami (w zależności od dyscypliny) wymaga się osobistego dostarczenia formularza w dniu zawodów.

Mistrzostwa Politechniki Wrocławskiej
rok akademicki 2023/2024

Proszę o wybór rozgrywek („X” we właściwym polu) oraz podanie terminu zawodów:
	 TENIS STOŁOWY		 	

Termin zawodów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nazwisko i imię	Wydział (1, 2)	nr albumu/ legitymacji	Data i podpis (4)
(podpis w dniu zawodów)	
				
(1)	W przypadku uczniów ALO PWr, w miejscu wydziału należy wpisać „ALO PWr”
(2)	W przypadku pracowników PWr  proszę podać „PWr.” oraz skrót nazwy wydziału lub jednostki administracyjnej np. „PWr-W1”

Dane kontaktowe
Telefon: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail (3): 		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3) komunikacja elektroniczna będzie prowadzona tylko z wykorzystaniem adresów służbowych PWr (nr_albumu@student.pwr.edu.pl, imię.nazwisko@pwr.edu.pl, imię.nazwiski.rok@zsa.pwr.edu.pl) 

(4) OŚWIADCZENIE:__________________________________________________________________________________________
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się oraz akceptuję Regulamin rozgrywek.
2.	Oświadczam, że zgodnie ze szczegółowymi informacjami na stronie: http://swfis.pwr.edu.pl/studia/zgody-rodo.
2.1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (KLAUZULA ZGODY).
2.2.	Zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych (KLAUZULA INFORMACYJNA).
2.3.	Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku (ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU).
3.	Potwierdzam, że nie stwierdzono u mnie przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach oraz oświadczam, że biorę udział w zawodach na własną odpowiedzialność.